RESUMO

O joelho é composto por duas articulações as quais permitem que o joelho se mova em três planos diferentes. Os principais movimentos como movimentos rotativos, de aceleração, desaceleração e paragens rápidas sobre a articulação do joelho, podem ocasionar a ruptura do ligamento cruzado anterior. Com a ruptura deste ligamento a cinemática do joelho se altera, e muitas vezes, resulta em instabilidade com incapacidade funcional e dor. Objetivo: Deste estudo foi analisar as evidências da literatura atual sobre reabilitação de pacientes pós-cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior com protocolo de reabilitação acelerada ou tradicional. Métodologia: Foi utilizado metodo de busca às bases de dados eletrônicas utilizando os seguintes descritores: joelho, ligamento cruzado anterior, ruptura de LCA, reabilitação tradicional, protocolo de reabilitação acelerado e seus equivalentes em inglês. Foram selecionados 7 artigos correspondentes ao tema da pesquisa. Resultados: Apontaram que a reabilitação com os protocolos de reabilitação acelerada e não acelerada produziram o mesmo efeito. Embora alguns estudos tenham mostrado que pacientes submetidos à reabilitação acelerada experimentaram uma melhora significativa na força muscular da coxa em observação de curto prazo em comparação com aqueles que participaram da reabilitação não acelerada, porém, no acompanhamento de longo prazo os grupos eram semelhantes em termos de avaliação clínica, satisfação do paciente, função, propriocepção e força muscular isocinética da coxa. Conclusão: Que o protocolo de reabilitação acelerada é benéfica para o paciente com ruptura do ligamento cruzado anterior, porém é necessário mais investigações com estudos bem delineados para melhor avaliação desses benefícios.

Palavras chave: Joelho, Ligamento, Tratamento, LCA.

ABSTRACT

The knee consists of two joints which allow the knee to move in three different planes. The main movements, such as rotating movements, acceleration, deceleration and rapid stops on the knee joint, can cause the rupture of the anterior cruciate ligament. With the rupture of this ligament, the kinematics of the knee changes, and often results in instability with functional disability and pain. Objective: This study was to analyze the evidence in the current literature on rehabilitation of patients after anterior cruciate ligament surgery with an accelerated or traditional rehabilitation protocol. Methodology: We used a search method to the electronic databases using the following descriptors: knee, anterior cruciate ligament, ACL rupture, traditional rehabilitation, accelerated rehabilitation protocol and its equivalents in English. 7 articles were selected corresponding to the research theme. Results: They pointed out that rehabilitation with accelerated and non-accelerated rehabilitation protocols had the same effect. Although some studies have shown that patients undergoing accelerated rehabilitation experienced a significant improvement in thigh muscle strength on shortterm observation compared to those who participated in non-accelerated rehabilitation, however, in the long-term follow-up groups were similar in terms of clinical evaluation, patient satisfaction, function, proprioception and isokinetic muscle strength of the thigh. Conclusion: That the accelerated rehabilitation protocol is beneficial for the patient with rupture of the anterior cruciate ligament, however further investigations with well-designed studies are needed to better evaluate these benefits.

Keywords: Knee, ligament, treatment, ACL

INTRODUÇÃO

O joelho é composto por duas articulações principais: a articulação femorotibial e a articulação patelofemoral as quais permitem que o joelho se mova em três planos diferentes (sagital, transversal e frontal). Esta oferece uma amplitude de movimento de seis graus de liberdade, incluindo flexão, extensão (planos sagitais), interno, rotação externa (plano transversal), estresse em varo e valgo (plano frontal) (ABULHASAN; GREY, 2017). Segundo Neumann (2011) a conexão patelofemoral em sua cinesiologia possui o contato da patela com o fêmur durante os movimentos de flexão e extensão.

De acordo com Astur et al (2013), o LCA é consistido em sua maior parte de fibras de colágeno tipo 1 e se estende da face interior do côndilo lateral femoral até a região localizada anterior e lateralmente à eminência medial intercondilar tibial. Por possuir uma região mal vascularizada, o LCA tem um potencial de cicatrização inferior neste determinado local.

Segundo Silva (2019) fatores biológicos e geneticamente predispostos são citados como fatores predisponentes para a ruptura do LCA. No entanto, existe evidência do contrario e limitada sobre esta relacionada em vários estudos. A ruptura prévia do ligamento é o fator que poderá ser mais indicador de uma nova ruptura. Os fatores de risco externos ao indivíduo e incluem as condições climáticas, o tipo de calçado usado e o tipo de solo.

Como aponta Chong et al (2017) à ruptura do LCA é um dos traumas mais comuns, sobretudo, nos praticantes de esportes onde ocorrem mudanças repentinas de direção em apoio unipodal. Para Ardem et al (2011) as lesões do LCA são de extrema importância no contexto desportivo devido ao longo tempo de convalescença. Após a ruptura do LCA, nem todos os atletas retornam ao esporte e apenas cerca de metade volta a jogar em nível de competição. Asperti et al (2016) os entorses foram culpados por aproximadamente um quarto de todas os trauma no futebol, vôlei e futebol de salão.

Segundo Pimenta et al., (2012), o protocolo de reabilitação tradicional apresenta a duração de 240 dias sendo iniciado logo após a cirurgia com a realização de exercícios sem carga, já no protocolo acelerado, o retorno ao esporte se dá em torno de 4 meses.

O consenso sobre o protocolo acelerado baseado em evidências não só aumentará a velocidade e segurança com que um atleta retorna aos esportes, mas um método padronizado de medição de resultados e relatórios também aumentará o valor de evidência de artigos futuros (VAN GRINSVEN, S. et al., 2010).

Por isso, este trabalho se propõe a realizar uma revisão integrativa para responder qual o protocolo de reabilitação mais adequado para reabilitar jogadores de futebol amador com ruptura de ligamento cruzado anterior.

O objetivo deste estudo foi analisar as evidências da literatura atual sobre reabilitação de pacientes atletas amadores pós-cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior com protocolo de reabilitação acelerada ou tradicional.

EMBASAMENTO TEÓRICO

A articulação do joelho pode ser considerada como uma complexa estrutura, capaz de proporcionar estabilidade e mobilidade ao corpo humano. A mesma é composta por estruturas ósseas, musculares e ligamentares (SOARES, et al. 2017). A posição do joelho entre os dois braços de alavanca mais longos do corpo, o fêmur e a tíbia, e seu papel no suporte de peso torna-o suscetível a lesões (ABULHASAN; GREY, 2017).

Anatomicamente, quando visto frontalmente, o LCA está localizado no centro da articulação femorotibial, com capacidade de executar movimentos de flexão e extensão em torno de um eixo transversal, enquanto em rotação apresentará um plano longitudinal passando pelo fêmur, favorecendo a estabilidade da articulação tibiofemoral nos movimentos articulares (PRADO, et al. 2019).

Os principais movimentos como movimentos rotativos, de aceleração, desaceleração e paragens rápidas sobre a articulação do joelho, podem ocasionar a ruptura do LCA. Com a ruptura deste ligamento a cinemática do joelho se altera, e muitas vezes, resulta em instabilidade com incapacidade funcional e dor, consequentemente interferindo na qualidade de vida (ARAÚJO, 2015).

As lesões ocorrem principalmente em atividades esportivas, por submeterem o ligamento a grandes tensões. Após a lesão do LCA é comum a instabilidade do joelho que progride para mudanças funcionais e essas mudanças dos sintomas podem indicar a necessidade de reconstrução cirúrgica do ligamento (UBIRA; RUBIRA; DE CARVALHO NETO, 2016).

A reabilitação deve minimizar os efeitos adversos da imobilização sem sobrecarregar os tecidos em fase de cicatrização, e assim, permitir ao indivíduo retorno ao mesmo nível funcional anterior à lesão. A fisioterapia pode oferecer ao paciente uma redução do quadro de dor, ganho de amplitude de movimento (ADM) funcional, redução do espasmo muscular, ganho de força muscular e propriocepção, bem como, uma melhor cicatrização do tecido lesionado favorecida pela movimentação precoce (DOS SANTOS SOARES, et al, 2011).

METODOLOGIA

Foi utilizado o método de busca às bases de dados eletrônicas utilizando os seguintes descritores: joelho, ligamento cruzado anterior, ruptura de LCA, reabilitação tradicional, protocolo de reabilitação acelerado e seus equivalentes em inglês.

Foram incluídos artigos científicos, editoriais e capítulos de livros sem restrição de data, nos idiomas português, inglês e espanhol.

Foram excluídos artigos em processo de publicação, protocolos de ensaios clínicos, e trabalhos escritos em outro idioma que não o português, inglês e espanhol.

Os instrumentos de pesquisa foram: revistas, artigos, site científico e livros seguindo os seguintes tópicos: ANO; AUTORES; TIPO DE PESQUISA; MÉTODO; NÚMERO DE PARTICIPANTES; RESULTADOS.

Na base de dados Pubmed foram encontrados 5 artigos e na base de dados PEDRo foram encontrados 2 artigos. Com a combinação: (knee) AND (anterior cruciate ligament) AND (ACL rupture) AND (accelerated rehabilitation protocol).

Na base de dados LILACS não foram encontrados resultados correspondentes à pesquisa.

Após uma busca manual no Google acadêmico, 4 artigos com relevância ao tema foram incluídos.

RESULTADO

Os resultados desta revisão de literatura identificaram 2 estudos transversais (Hall, et al. 2015 e Silva; Ribeiro; Oliveira, 2012), 2 prospectivos (Islam, et al. 2017 e Jansen, et al. 2013), 2 ensaios clínicos (Karasel, et al. 2010, Beynnon, et al. 2011) e uma revisão sistemática (Kruse; Gray; Wright, 2012). Dentre os estudos prospectivos que utilizaram o protocolo de reabilitação acelerada, Islam, et al. (2017) fizeram uma avaliação final em 24 semanas, enquanto Jansen, et al. (2013) avaliaram em longo prazo (9-11 anos), porém, os objetivos desses estudos era avaliar o protocolo cirúrgico (reconstrução artroscópica com enxerto tripleto de tendão semitendíneo no estudo de Islam, et al. 2017 e reconstrução com autoenxerto de 4 fios isquiotibiais no estudo de Jansen, et al. 2013) e não o protocolo de reabilitação acelerada.

Os ensaios clínicos incluídos nesta revisão tiveram o objetivo de avaliar os resultados clínicos e funcionais e a função proprioceptiva em pacientes que receberam um programa de reabilitação acelerada modificado após reconstrução do LCA com enxerto de tendão patelar (Karasel, et al. 2010) e testar a hipótese de que após a reconstrução do LCA, a reabilitação administrada com programas acelerados ou não acelerados produz a mesma mudança nos 6 graus de liberdade dos joelhos (Beynnon, et al. 2011). A revisão sistemática de Kruse; Gray; Wright, (2012) teve por objetivo fornecer recomendações sobre a inclusão de novos protocolos em programas de reabilitação de LCA (Quadro 1).

Autor e Ano	TIPO DE PESQUISA	MÉTODO	NÚMERO DE PARTICIPANTES	RESULTADOS
ISLAM, et al., 2017.	Estudo prospectivo de intervenção	Reconstrução artroscópica com enxerto tripleto de tendão semitendíneo. O protocolo de reabilitação acelerada da reconstrução do LCA foi seguido e a avaliação do resultado feita em 24 semanas de acordo com o formulário de exame do joelho IKDC e a escala de pontuação do joelho de Lysholm.	14	De acordo com a escala de pontuação de joelho de Lysholm, resultados excelentes (95-100 pontos) foram obtidos em 33% dos pacientes, bons resultados (85-94 pontos) em 53% dos pacientes, regulares e ruins (7% cada). Para a reconstrução artroscópica do LCA, a escolha do tendão semitendíneo preservando o grácil, obteve resultado comparável ao enxerto, minimizando o déficit de

				força dos isquiotibiais.
HALL, et al, 2015	Estudo Transversal	Pacientes que usaram um protocolo de reabilitação acelerada padronizado em seu acompanhamento de 6 meses após a reconstrução primária do LCA foram incluídos. A avaliação incluiu agachamento bilateral, distância do salto de uma perna, força de abdução do quadril e a pontuação subjetiva do International Knee Documentation Committee (IKDC)	33	Quase metade dos pacientes demonstrou déficits neuromusculares persistentes no agachamento em 6 meses, que é quando muitos pacientes retornam à atividade irrestrita. Aqueles com baixo desempenho eram significativamente mais velhos, diminuíram a força de abdução do quadril, diminuíram a distância do salto de uma perna e diminuíram as pontuações subjetivas do IKDC.
JANSSEN, et al., 2013	Série de casos prospectivos e consecutivos	A reconstrução transtibial artroscópica do LCA foi realizada com autoenxertos de tendão de isquiotibiais de 4 fios com um protocolo de reabilitação acelerada padronizado. A análise foi realizada no pré-operatório e 10 anos depois.	100	A reconstrução do LCA transtibial com autoenxerto de isquiotibiais de 4 fios e a reabilitação acelerada restauraram a estabilidade Anteroposterior do joelho. Os parâmetros clínicos e a satisfação do paciente melhoraram significativamente. No seguimento de 10 anos, sinais radiológicos de AO estavam presentes em 53,5% dos indivíduos. Os fatores de risco para AO foram meniscectomia antes ou no momento da reconstrução do LCA e lesões condrais no momento da reconstrução do LCA.
SILVA; RIBEIRO; OLIVEIRA, 2012.	Estudo transversal e descritivo	Pacientes submetidos à reconstrução do LCA com autoenxerto de tendão patelar (osso-tendão-osso). O senso de posição articular foi avaliado por meio de uma técnica de cadeia cinética aberta e posicionamento ativo do joelho. A força dos músculos extensores e flexores do joelho foram avaliados em um dinamômetro	16	Os resultados indicaram que o senso de posição articular e a função muscular ainda estão prejudicados após um protocolo de reabilitação acelerada para cirurgia de reconstrução do LCA, sugerindo que esses indivíduos ainda estão predispostos a mais lesões musculares ou proprioceptivas no joelho.
		isocinético a 180º/ se 60º / s.
KARASEL, et al., 2010	Ensaio Clínico	Reconstrução do LCA com enxerto de tendão patelar e um programa de reabilitação acelerada modificado.	38	Foram obtidos resultados clínicos, proprioceptivos e funcionais satisfatórios na obtenção da estabilidade dinâmica e estática do joelho com o programa de reabilitação acelerada modificado após reconstrução do LCA com enxerto patelar.
BEYNNON, et al., 2011	Ensaio clínico	Pacientes submetidos à reconstrução do LCA com autoenxerto osso-patelar-tendão- osso foram randomizados para reabilitação com programas acelerados (19 semanas) ou não acelerados (32 semanas). No momento da cirurgia, e então 3, 6, 12 e 24 meses depois, os valores de frouxidão do joelho de 6 graus de liberdade foram medidos usando a análise estereofotogramétrica de Roentgen e medidas de resultados clínicos, funcionais e orientados para o paciente.	22	Aqueles que se submeteram à reabilitação acelerada experimentaram uma melhora significativa na força muscular da coxa no acompanhamento de 3 meses (p <0,05) em comparação com aqueles que participaram da reabilitação não acelerada, mas nenhuma diferença entre os programas foi observada após este intervalo de tempo. No acompanhamento de 2 anos, os grupos eram semelhantes em termos de avaliação clínica, satisfação do paciente,função, propriocepção e força muscular isocinética da coxa.
KRUSE; GRAY; WRIGHT, 2012	Revisão Sistemática	Busca na bases de dados: PubMed, Embase e o Cochrane Controlled Trials Register foram consultadas usando os termos: “reconstrução do ligamento cruzado anterior”, “ACL”, “reabilitação”, “ensaio randomizado” e “ensaio clínico” para identificar estudos publicados de janeiro de 2006 a dezembro de 2010 .	423	Várias novas modalidades de reabilitação após a reconstrução do LCA podem ser úteis, mas não devem ser realizadas com a exclusão de amplitude de movimento, fortalecimento e exercícios funcionais. A reabilitação acelerada não parece ser prejudicial, mas uma investigação mais aprofundada do tempo de reabilitação é necessária.

Quadro 1: Estudos selecionadas na busca às bases de dados

DISCUSSÃO

A intervenção fisioterapêutica, nos casos de ruptura do LCA deve iniciar antes mesmo do procedimento cirúrgico, na tentativa de minimizar a hipotrofia pós-cirurgia. Neste contexto, dois tipos de intervenção podem ser concebidos: um programa de reabilitação mais conservador visando um retorno a atividades físicas intensas em um período de 9 a 12 meses e um programa de reabilitação acelerado visando um retorno a atividades físicas em até 6 meses sendo que algumas vantagens são relatadas para o protocolo de reabilitação acelerado como custos mais baixos, retorno mais cedo aos esportes, cura precoce dos enxertos, maior amplitude de movimento, melhora da força e da função muscular além de menos artrofibrose (Van Grinsven, et al. 2010).

Entretanto, Lobb, et al. (2012) relataram haver consistência e evidências limitadas acerca da efetividade dos exercícios de reabilitação acelerada e reabilitação não acelerada, reabilitação precoce e tardia e programas de resistência excêntrica após a reconstrução do LCA e destacaram a necessidade de mais investigações a respeito dessas intervenções específicas.

Beynnon, et al. (2011) concluíram que a reabilitação com os programas acelerados e não acelerados produziu o mesmo aumento de flacidez do joelho. A maior parte do aumento de frouxidão ocorreu durante a cura, quando os exercícios foram avançados e o nível de atividade aumentou. Os pacientes em ambos os programas tiveram a mesma avaliação clínica, desempenho funcional, propriocepção e força muscular da coxa, que voltou aos níveis normais após a cicatrização completa. Entretanto, para os participantes de ambos os programas de tratamento, a avaliação de qualidade de vida do Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) não retornou aos níveis anteriores à lesão.

Neste estudo foi possível perceber a dificuldade de se avaliar a eficácia do protocolo de reabilitação acelerado após reconstrução do LCA, não só pela diversidade de técnicas cirúrgicas citadas nos estudos como também pela heterogeneidade dos instrumentos de avaliação funcional do joelho.

Islam, et al. (2017) incluíram em seu estudo prospectivo pacientes que tiveram ruptura do ligamento cruzado anterior unilateral submetidos à reconstrução artroscópica em enxerto de tendão semitendíneo e avaliaram através do formulário de exame do joelho IKDC e a escala de pontuação do joelho de Lysholm enquanto Jansen, et al. (2013) avaliaram pacientes que fizeram reconstrução do LCA com autoenxerto de 4 fios isquiotibiais e incluíram como instrumentos avaliativos o escore de Lysholm, escore de Tegner, avaliação subjetiva do paciente IKDC, medições KT1000, teste de pivot shift, escore IKDC e teste one-leg hop.

Outra observação importante em relação aos estudos incluídos nessa revisão de literatura é em relação ao avaliador. Por exemplo, Hall, et al. (2015) citaram que os pacientes foram avaliados por um dos investigadores do estudo, porém não fizeram referência sobre a qualificação e tempo de experiência do profissional. Por outro lado, Silva; Ribeiro; Oliveira, (2012) relataram que a intervenção fisioterapêutica durou 22 semanas, com três sessões por semana; os pacientes foram mantidos no mesmo ambiente e todos completaram o mesmo programa de reabilitação sob a supervisão do mesmo fisioterapeuta (que tinha 10 anos de experiência profissional).

Os principais achados de Silva; Ribeiro; Oliveira, (2012) indicaram que, seguindo um protocolo de reabilitação acelerada, o pacientes exibiram propriocepção do joelho prejudicada e maiores diferenças contralaterais no quadríceps e força dos músculos isquiotibiais. Os autores sugeriram que após um protocolo de reabilitação acelerada os pacientes continuam apresentando um risco aumentado de lesão e não estavam prontos para retornar ao trabalho e/ou exercício físico recreativo intenso.

Karasel, et al. (2010) afirmaram que as técnicas artroscópicas permitem o uso de protocolos de reabilitação que deve ser lento o suficiente para evitar danos aos tecidos em cicatrização, mas também devem ser rápidos o suficiente para não causar limitações na amplitude de movimento e atrofia muscular. Para isso, propuseram um protocolo de reabilitação acelerado em que todos os pacientes usavam joelheiras ou imobilizador durante as primeiras 3 a 4 semanas após a cirurgia. De acordo com esses autores os protocolos de reabilitação pós-operatória modificado foi criado para reduzir o déficit de força com a inclusão de exercícios específicos de velocidade o que rendeu resultados clínicos no retorno a atividade diária e esportiva através da restauração da estabilidade dinâmica e estática do joelho.

A intervenção fisioterapêutica, nos casos de ruptura do LCA deve iniciar antes mesmo do procedimento cirúrgico, na tentativa de minimizar a hipotrofia pós-cirurgia. Entretanto, ao propor os protocolos e as condutas fisioterapêuticas, os fisioterapeutas devem levar em consideração o tipo da lesão e a necessidade de cada paciente para que se obtenham bons resultados (DE OLIVEIRA; CHIAPETA, 2018).

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